Jumat, 23 September 2011

Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Osteomielitis


A.   KONSEP DASAR MEDIK

1.     DEFINISI

      Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, atau proses spesifik (m.tuberkulosa, jamur). Pembagian osteomielitis yang lazim dipakai:
1.      Osteomielitis primer yang disebabkan penyebaran secara hematogen dari focus lain. Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan primer.
2.      Osteomielitis sekunder atau osteomielitis perkontinuitatum yang disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka.


      Osteomielitis adalah infeksi tulang. Osteomielitis dapat menjadi masalah yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan eksteremitas.
      Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain (misal: lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi di tempat dimana terdapat trauma atau dimana terdapat resistensi rendah, kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).
      Osteomielitis dapat berhubungan dengan infeksi jaringan lunak (missal: ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) ayau kontaminasi langsung tulang (misal: fraktur terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang)


Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Osteomielitis juga mengenai orang dengan gangguan kondisi kesehatan yang serius. Ketika tulang terinfeksi maka sumsum tulang akan membengkak dan menimbulkan tekanan pada dinding tulang, namun karena dinding tulang bersifat rigid maka pembuluh darah yang ada di di dalam sumsum tulang tersebut akan terkompresi sehingga menurunkan suplai darah ke tulang. Tanpa suplai darah yang cukup, bagian-bagian tulang dapat mengalami nekrosis. Bagian tulang yang mati tersebut sulit untuk diobati karena sel-sel leukosit dan antibiotik sulit untuk mencapainya. Infeksi pada tulang dapat juga menyebar dengan terbentuknya pus dan menginfeksi jaringan lunak disekitarnya seperti otot.
     

Osteomielitis adalah infeksi tulang yang biasanya disebabkan oleh bakteri, tetapi kadang-kadang disebabkan oleh jamur.
Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respon jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum yaitu pembentukan tulang baru disekitar jaringan tulang mati (Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 1996 : 2342).




2.     EPIDEMIOLOGI

Osteomielitis masih merupakan permasalahan di Negara kita karena tingkat hiegenis yang masih rendah, pemahaman mengenai penatalaksaan yang belum baik, diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis dan fasilitas diagnostic yang belum memadai di Puskesmas. Angka kejadian osteomieliyis d Indonesia pada saat ini masih tinggi sehingga kasus osteomielitis tulang dan sendi juga masih tinggi. Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang tinggi. Banyak klien fraktur terbuka yang  dating terlambat dan biasaya dating dengan komplikasi osteomielitis. Osreomielitis adalha infeksi pada tulang dan medulla tulang, baik karena infeksi piogenik maupun non piogenik, misalnya Mycokobacterium tuberkolosis.


3.     PENYEBAB

Osteomielitis hematogen akut dapat disebabkan oleh:
1.   Staphylococcus aureus hemolyticus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh Streptococcus hemolyticus
2.   Haemophilus influenzae (5-50%) pada usia di bawah 4 tahun
3.   Organisme lain seperti B. coli, B. aeruginosa capsulata, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerob yaitu Bacterioides fragilis.

4.     FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor Predisposisi Osteomeilitis Hematogen Akut
1.      Usia (terutama menhenai bayi dan anak-anak)
2.      Jenis kelamin terutama (lebih sering pada pria daripada wanita dengan perbandingan 4:1)
3.      Trauma ( Hematoma akibat trauma pada daerah metafisis merupakan salah satu factor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut)
4.      Lokasi ( osteomielitis hematogen akut sering terjadi di daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang)
5.      Nutrisi, lingkungan, dan imunitas yang buruk serta adanya focus infeksi sebelumnya (seperti bisul, tonsillitis). 

Penyebaran osteomeilitis terjadi melalui 2 cara yaitu      ;
1.   Penyebaran umum melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septikimiaatau melalui  embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multilokal pada daerah daerah lain.
2.   Penyebaran local (abses subperiosteal) akibat penerobosan abses melalui poroesteum,  selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai ke bawah kulit,penyebaran kedalam sendi sehingga terjadi aktritisseptik,atau penyebaran ke medulla tulang sekitarnya sehingga sistim sirkulasi dalam tulang terganggu.hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sukuestrum.

5.     PATOFISIOLOGI
Patologi yang terjadi pada ostemielitis hematogen akut tergantung pada usia,daya tahan klien,lokasi infeksi,dan virulensi kuman.Infeksi terkjadi melalui saluran darah dari focus ditempat laindalam tubuh pada fase bakteremiadan dapat menimbulkan septikimia.Embulus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta empifisis pada daerah metafisis tulang panjang.Proses selanjutnya adalah tejadi hyperemia dan edema di daerah metafisis di sertai dengan pembentukan pus.Terbentuknya pus ketika jaringan tulangtidak dapat bersekpensi,menyebabkan tekanan dalam tulang meningkat.Peningkatan tekanan dalam tulang menyebabkan terjadinya sirkulasi dan timbul trombosispada pembuluh darah tulng dan akhirnya menyebabkan nekrosis tulang.disamping proses yang di sebutkan di atas,pembentukan tulang baru yang ektensif terjadi pada dalam poreosteus sepanjang deafisis(terutam pada anak-anak)sehingga terbebtuk suatu lingkuangan tulang seperti peti mayatdengan jaringan sekuestrum di dalam nya.proses ini terlihat jelas pada akhir minggu ke dua.Apabial pus menembus tulang ,terjadi pengalian pus (discharge)keluar melalui lubang yang di sebut kloakaatau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.Pada tahap selanjutnya, penyakit osteomielitis kronis.Pada daerah tulang kanselus,infeksi dapat terlokalisasi serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronis.
(Pohon masalah di halaman berikutnya)











6.     GEJALA KLINIS

Gambaran klinis osteomeilitis hematogen bergantung pada stadium fotogenesis penyakit.osteomeilitis hematogen berkembang secara cepat.pada keadaan ini,mungkin dapat ditemukan infeksi bakteri pada kulit dan saluran nafas atas.Gejala lain dapat berupa nyeri konstanpada daerah infeksi atau nyeri tekandan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.Gejala timbul akibat bakteremia dan septikimiayang berupa nafas tinggi,malaise,serta nafsu makan yang berkurang.Pada orang dewasa,lokasi infeksi nya biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau prosedur urogolis dan dapat di temukan riwayat diabetes militus,malnutrisi,adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imunosupresif.Oleh karena itu ,riwayat tentang hal tersebut perlu ditanyakan.


7.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

Pemeriksaan darah; sel darah putih meningkat sampai 30.000 disertai laju endap darah;pemeriksaan titer antibody anti-stafilokokus;pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakterinya(50% POSITIF)dan di ikuti uji sensetivitas.selain itu,harus diperiksa adanya penyakit anemia sel sabit yang merupakan  jenis osteomeilitisyang jarang terjadi.Pemerisaan feces ;pemeriksaan feces untuk kultur dilakukan bila trdapat kecurigaaninfeksi oleh bakteri.Pemeriksaan biopsy;pemeriksaan di lakukan pada tempat yang di curigai.Pemeriksaan ultra sound;pemeriksaan ini dapat memperlihatkan efusi pada sendi.

Pemeriksaan radiologi;Pada pemeriksaan foto polos sepuluh hari pertama,tidak di temukan kelainan radiologis yang berarti,dan mungkin hanya di temukan pembengkakan jaringan lunak.Gambaran destruksi tulang dapat dilihat setelah sepuluh hari(2 minggu).Pemeriksaan radioisotope akan memperlihatkan penangkapan isotop pada daerah lesi.


8.     PROGNOSIS

Beberapa komplikasi yang sering terjadi osteomielitis hematogen yang perlu diketahui perawat agar dapat memberikan asuhan keperawatan dengan baik sehingga resiko komplikasi dapat di hindari adalah seabagi berikut;
1.Septikimia .Dengan makin tersedianya obat antibiotik yang memadai ,kematian pada septikimia saat ini jarang ditemukan.
2. Infeksi yang bersifat metastatik.infeksi dapat berfermentasi ke tulang /sendi lainya,otak dan paru-paru dapat bersifat multifocal dan biasanya terjadi pada klien dengan gizi buruk..
3.Atritis supuratif. Atritis supuratif dapat terjadi pada bayi karena lempeng apifisis bayi (yang bertindak sebagai barier)belum berfungsi dengan baik.Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsular (mis.., pada sendi panggul)atau melalui infeksi metastatic.
4. Gangguan pertumbuhan. Osteomielitis hematogen akutdapat menyebabakan kerusakan lempeng epfisis sehinggaterjadi gangguan pertumbuhan ,tulang yang bersangkutan menjadi lebih pendek .Pada anak yang lebih besar akan tejadi hyperemia pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi untuk tulang untuk  tumbuh.Pada keadaan ini,tulang tumbuh lebih cepat sehingga terjadi pemanjangan tulang.
5.Osteomielitis kronis.Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan ,osteomeilitis akut akan menjadi osteomeilitis kronis


9.     TERAPI

Pengobatan osteomeilitis terdiri atas;
1.Pemberian antibiotik.Osteomeilitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik saja.Pemberian antibiotik ditunjukan untuk mempersempit penyebaran infeksi pada tulang sehat lainya,mengontrol eksaserbasi akut.
2.Tindakan operatif.tidakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan rumatan antibiotik yang adekuat.operasi yang di lakukan bertujuan untuk mengeluarkan semua jaringan nekrotik,baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sukuestrum) sampai jarinngan sehat sekitarnya.Selanjutnya dilakukan draenase dan irigasi secara kantinu selama beberapa hari.Adakalanya di perlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi sebagai deskompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik untuk mencapi sasaran dan mencegah penyebaran osteomeilitis lebih lanjut.


10.             PENATALAKSANAAN

Beberapa prinsip penataalaksanaan klien osteomielitis yang perlu diketahui perawat dalam melaksanakan asuhan keperwatan agar mampu melaksanakan tindakan kolaboratif adalah sebagai berikut ;
1.Istirahat dan memberikan analgesic untuk menghilangkan nyeri
2.Pemberian cairan intravena dan kalau perlu tranfusi darah
3.Istirahat local dengan bidai dan traksi
4.Pemberian antibiotic secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu staphylococcus aureus  sambil menunggu biakan kuman.Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan endap darah klien.Antibiotik tetap diberikan hingga 2minggu setelah endap darah normal.
5.Drainase bedah. Apabila setelah 24 jam pengobatan local dan sistemik antibiotic gagal (tidak ada perbaikan keadaan umum),dapat dipertimbangkan drainase bedah.Pada draenase bedah, pus periosteal di evakuasi untuk mengurangi tekanan intra-useus.Disamping itu , pus jg di gunakan untuk biakan kuman.Draenase dilakukan selama beberapa hari dan menggunakan NaCL dan antibiotic.







B.   KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1.     FOKUS PENGKAJIAN

Pasien yang datang dengan awitan gejala akut (misal: nyeri local, pembengkakan, eritema, demam) atau kambuhan keluarnya pus dari sinus disertai nyeri, pembengkakan, dan demam sedang. Pasien dikaji adanya factor resiko (misal: lansia, diabetes, terapi kostikoroid jangka panjang) dan cedera, infeksi, atau bedah ortopedi sebelumnya. Pasien selalu menghindar dari tekanan di daerah tersebut dan melakukan gerakan perlindungan. Pada osteomielitis akut, pasien akan mengalami kelemahan umum akaibat reaksi sistemik infeksi.
      Pemerikasaan fisik memperlihatkan adanya daerah imflamasi, pembengkakan nyata, hangat yang disertai nyeri tekan. Cairan purulen dapat terlihat. Pasien akan mengalami peningkatan suhu tubuh. Pada osteomielitis kronik, peningkatan suhu tubuh mingkin minimal, yang terjadi pada sore dan malam hari.

Pengkajian. Pengumpulan data, baik subjektif maupun objektif pada klien gangguan sistem musculoskeletal karena osteomielitis bergantung pada lokasi dan adanya komplikasi pada tulang. Pengkajian keperawatan osteomielitis meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.

1.      Anamnesis. Anamnesis dilakukan untuk mengetahui:
·   Identitas: nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomer register, tanggal masuk rumah sakit, dan agnosis medis. Pada  umumnya, keluhan utama pada kasus osteomielitis adalah nyeri hebat. Untuk memperolehpengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan metode PQRST:
Provoking Incident: Hal yang menjadi factor presipitasi nyeri adalah proses supurasi pada bagian tulang. Trauma, hermatoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu factor predis posisi terjadinya osteomielitis hematogen akut
Quality of pain: rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan bersifat menusuk.
Region, Radiation, Relief: Nyeri dapat reda dengan imobilisasi atau istirahat, nyeri tidak menjalar atau menyebar
Severity (Scale)of Pain: Nyeri yang dirasakan klien secara subjek antara 2-3 pada rentang skala pengukuran 0-4.
Time: Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah bentuk pada malam hari atau siang hari.
·   Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat trauma faktur terbuka (kerusakan pembuluh darah, edema, hematoma, dan hubungan fraktur dengan dunia luar sehingga pada fraktur terbuka umumnya terjadi infeksi), riwayat operasi tulang dengan pemasangan fiksasi internal dan fiksasi eksternal (invasi bakteri disebabkan oleh lingkungan bedah) dan pada osteomielitis kronis penting ditanyakan apakah pernah mengalami osteomielitis akut yang tidak diberi perawatan adekuat sehingga memungkinkan terjadinya proses supurasi di tulang.
·   Riwayat penyakit dahulu. Ada riwayat infeksi tulang, biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat ditemukan adanya riwayat diabetes mellitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan, pengobatan dengan imunosupresif.
·   Riwayat psikososial spiritual. Perawat mengkaji respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam kluarganya serta masyarakat, respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari, baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat. Pada kasus osteomielitis akan timbul ketakutan terjadi kecacatan dank lien harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulang. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu mtabolisme kalsium, konsumsi alcohol yang dapat mengganggu keseimbangan, dan apakah klien melakukan olahraga. Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat karena klien menjalani rawat inap. Dampak yang timbul pada klien ostiomielitis yaitu timbul ketakutan akan kecacatan akibat prognosis penyakitnya, rasa cemas, rasa tidak mampu melaksanakan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri)

2.      Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan umum untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokal).
Keadaan umum meliputi:
·         Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang bergantung pada keadaan klien).
·         Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan pada kasus osteomielitis biasanya akut).
·         Tanda-tanda vital tidak normal terutama pada osteomielitis dengan komplikasi septikimia.
·                                                   B1 (Breathing). Pada inspeksi, didapat bahwa klien osteomielitis tidak mengalami kelainan pernapasan. Pada palpasi toraks, ditemukan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak didapat suara napas tambahan.

·                                                   B2 (Blood). Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi menunjukan nadi meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi, didapatkan S1 dan S2 tunggal, tidak ada mundur.

§  B3 (Brain). Tingkat kesadaran biasanya kompos mentis.
Ø  Kepala                   : Tidak ada gangguan (normosefalik, simetris, tidak ada penonjolan tidak                           ada sakit kepala).
Ø  Leher                     : Tidak ada gangguan (simetris, tidak ada penonjolan, reflex menelan ada).
Ø  Wajah                    : Terlihat menahan sakit, tidak ada perubahan fungsi atau bentuk.
Ø  Mata                      : Tidak ada gangguan, seperti konjungtiva tidak anemis (pada klien patah tulang tertutup karena tidak terjadi perdarahan). Klien osteomielitis yang desrtai adanya malnutrisi lama biasanya mengalami konjungtiva anemis.
Ø  Telinga                  : Tes bisik atau Weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.
Ø  Hidung                  : Tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Ø  Mulut dan faring      : Tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.
Ø  Status mental           : Observasi penampilan dan tingkah laku klien. Biasanya status mental tidak mengalami perubahan.
Ø  Pemeriksaan saraf cranial :
ü  Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan fungsi penciuman.
ü  Saraf II. Tes ketajaman penglihatan normal.
ü  Saraf III,IV,dan VI. Biasanya tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor.
ü  Saraf V. Klien osteomielitis tidak mengalami paralisis pada otot wajah dan reflex kornea tidak ada kelainan.
ü  Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah simetris.
ü  Saraf VIII. Tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi.
ü  Saraf IX dan X. Kemampuan menelan baik.
ü  Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
ü  Saraf XII. Lidah simetris, tidak da deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
§  Pemeriksaan reflex      : Biasanya tidak terdapat reflex patologis.

§  B4 (Bladder). Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah, karakteristik dan berat jenis. Biasanya klien osteomielitis tidak mengalami kelainan pada system ini.

§  B5 (Bowel). Inspeksi abdomen; Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. Palpasi: Turgor baik, hepar tidak teraba. Perkusi: Suara timpani, ada pantulan gelombang cairan. Auskultasi: Peristaltik usus normal (20 kali/menit). Inguinal-genitalia-anus: Tidak ada hernia, tidak ada pembesaran limfe,tidak ada kesulitan defekasi.Pola nutrisi dan metabolisme.:Klien osteomielitis harus mengonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-hari,seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C, dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan infeksi tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien dapat membantu menentukan penyebab masalah muskuloskletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat, terauma kalsium atau protein. Masalah nyeri pada osteomielitis menebabkan klien kadang mual atau muntah sehingga pemenuhan nutrisi berkurang. Pola eliminasi: Tidak ada gangguan pola eliminasi, tetapi tetap perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feces. Pada pola berkemih, dikaji frekuensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlah urine.

§   B6 (Bone). Adanya oteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang dan osteomielitis yang menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi motorik klien. Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya luka disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.

§  Look. Pada osteomielitis hematogen akut akan ditemukan gangguan pergerakan sendi karena pembengkakan sendi dan gangguan bertambah berat bila terjadi spasme local. Gangguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi (arteritis septik). Secara umum, klien osteomielitis kronis menunjukkan adanya luka khas yang disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening yang berasal dari tulang yang mengalami infeksi dan proses supurasi. Manifestasi klinis osteomielitas akibat fraktur terbuka biasanya  berupa demam, nyeri, pembengkakan pada daerah fraktur, dan sekresi pus pada luka.

§  Move. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (Mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif. Pemeriksaan yang didapat adalah adanya gangguan/keterbatasan gerak sendi pada osteomielitis akut.

Ø  Pola tidur dan istirahat. Semua klien osteomielitis merasakan nyeri sehingga dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur. Pengkajian yang dilakukan adalah lama tidur, suasana, kebiasaan, dan kesulitan serta penggunaan obat tidur.


2.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah:

  1. Nyeri yang berhubungan dengan abses tulang, pertumbuhan tulang baru dan pengeluaran pus
  2. Kerusakan integritas jaringan  berhubungan dengan proses pembentukan tulang baru, pengeluaran pus tirah baring lama dan penekanan lokal.
  3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan, penurunan kemampuan tonus otot, demam dan malaise.
  4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemampuan pergerakan.
  5. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan penurunan kemampuan pergerakan.
  6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan pergerakan.
  7. Gangguan citra diri berhubungan dengan deformitas, bau dari adanya luka.
  8. Defisiensi pengetahuan dan info berhubungan dengan kurang terpajan pengetahuan dan info tentang penyakitnya.
  9. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit


3.     RENCANA TINDAKAN DAN RASIONALISASI

Diagnosa Keperawatan 1        : Nyeri yang berhubungan dengan abses tulang, pertumbuhan  tulang baru dan pengeluaran pus.
Tujuan                                      : Nyeri berkurang, hilang , atau teratasi.
Kriteria Hasil                            : Secara subjektif, klien melaporkan nyeri berkurang

INTERVENSI
RASIONAL
1.   Kaji nyeri dengan skala 0-4

2. Atur posisi imobillisasi pada daerah nyeri sendi atau nyeri ditulang yang mengalami infeksi

3. Bantu klien dalam mengidentifikasi factor pencetus.

4. Jelaskan dan Bantu klien terkait dengan tindakan pada nyeri nonfarmakologi dan noninvasif.



5. Ajarkan relaksasi : teknik mengurangi ketegangan otot rangka yang dapat mengurangi intensitas nyeri dan meningkatkan ralaksasi masase.

6. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.


7. Beri kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan beri posisi yang nyaman ( mis; ketika tidur, punggung klien diberi bantal kecil ).

8. Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dab hubungkan dengan beberapa lama nyeri akan berlangsung.


9. Kolaborasi
   Pemberian analgesic.

Nyeri merupakan respons subjektif yang dapat dikaji dengan menggunakan skala nyeri. Klien melaporkan nyeri biasanya di atas tingkat cidera.

Mobilisasi yang adekuat dapat mengurangi nyeri pada daerah nyeri sendi atau nyeri ditulang yang mengalami infeksi.

Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan, pergerakan sendi.

Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan tingkatan nonfarmakologi lain menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

Teknik ini melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi dan nyeri berkurang.

Mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri ke hal-hal yang menyenangkan.

Istirahat merelaksasikan semua jaringan sehingga meningkatkan kenyamanan.



Pengetahuan tersebut membantu mengurangi dan dapat membantu meningkatkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik


Analgesic memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.







Diagnosa Keperawatan 2        : Kerusakan integritas jaringan  berhubungan dengan proses pembentukan tulang baru, pengeluaran pus tirah baring lama dan penekanan lokal.
Tujuan                                      : Integritas jaringan membaik secara optimal.
Kriteria Hasil                            : Pertumbuhan jaringan meningkat, keadaan luka membaik, pengeluaran pus pada luka tidak ada lagi, luka menutup.


INTERVENSI
RASIONAL
1.Kaji kerusakan jaringan lunak



2.Lakukan perawatan luka :
Lakukan perawatan luka dengan teknik steril.



3. Kaji keadaan luka dengan teknik membuka balutan dan mengurangi stimulus nyeri, bila perban melekat kuat, peran diguyur dengan NaCl.


4. Lakukan pembilasan luka dari arah dalam keluar dengan caira NaCl.

5. Tutup luka dengan kasa steril atau kompres dengan NaCl yang dicampur dengan antibiotic.



6. Lakukan nekrotomi pada jaringan yang sudah mati.


7. Rawat luka setiap hari atau setiap kali bila pembalut basah atau kotor.



8. Hindari pemakaian peralatan perawatan luka yang sudah kontak dengan klien osteomielitis, jangan digunakan lagi untuk melakukan perawatan luka pada klien lain.


9. Gunakan perban elastis dan gips pada luka yang disertai kerusakan tulang atau pembengkakan sendi






10. Evaluasi perban elastis terhadap resolusi edema





11.Evaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan dan lakukan perubahan intervensi bila pada waktu yang ditetapkan tidak ada perkembangan pertumbuhan jaringan yang optimal.


12.Kolaborasi dengan tim bedah untuk bedah perbaikan pada kerusakan jaringan agar tingkat kesembuhan dapat dipercepat.





13. Pemeriksaan kulur cairan ( pus ) yang keluar dari luka.


14. Pemberian antibiotik/antimikroba

Menjadi data dasar untuk memberi informasi tentag intervensi perawatan luka, alat, dan jenis larutan apa yang akan digunakan.

Perawat luka dengan teknik steril dapat mengurangi kontaminasi kuman langsung kearel luka.


Menejemen membuka luka dengan mengguyur larutan NaCl keperban dapat mengurangi stimulus nyeri dan dapat menghindari terjadinya pendarahan pada luka osteomielitis konis akibat perban yang kering oleh pus.

Teknik menbuang jaringan dan kuman diareal luka sehingga keluar dari areal luka.

NaCl merupakan larutan fisiologis yang lebih mudah diabsorpsi oleh jaringan daripada larutan antiseptic. NaCl yang dicampur dengan antibiotic dapat mempercepat penyembuhan luka akibat infeksi osteomielitis.

Jaringan nekrotik dapat menghambat menyembuhan luka.


Memberi rasa nyaman pada klien dan dapat membantu meningkatkan pertumbuhan jaringan luka.


Pengendalian infeksi nosokomial dengan menghindari kontaminasi langsung dari perawatan luka yang tidak steril.



Pada klien osteomielitis dengan kerusakan tulang, stabilitas formasi tulang sangat stabil. Gips dan perban elastis dapat membantu memfiksasi dan mengimobilisasi sehingga dapat mengurangi nyeri.




Pemasangan perban elastis yang terlalu kuat dapat menyebabkan edema pada daerah distal dan juga menambah nyeri pada klien.




Adanya batasan waktu selama 7X24 jam dalam melakukan perawatan luka klien osteomielitis menjadi tolak ukur keberhasilan intervensi yang diberikan. Apabila masih belum mencapai criteria hasil, sebaikya mengkaji ulang factor-faktor yang menghmbat pertumbuhan jaringan luka.

Bedah perbaikan terutama pada klien fraktur terbuka luas sehingga menjadi pintu masuk kuman yang ideal. Bedah perbaikan biasanya dilakukan setelah masalah infeksi osteomielitis teratasi.



Manajemen untuk menentukan antimikroba yang sesuai dengan kuman yang sensitive atau resisten terhadap beberapa jenis antibiotic.

Antimikroba yang sesuai dengan hasil kultur ( reaksi sensitive ) dapat membunuh atau mematikan kuman yang menginvasi jaringan tulang.



Diagnosa Keperawatan 3        : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan, penurunan kemampuan tonus otot, demam dan malaise.
Tujuan                                      : Keseimbangan nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil                            : Klien mendemonstrasikan asupan makanan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme tubuh, peningkatan asupan makanan, tidak ada penurunan BB lebih lanjut, menyatakan perasaan sejahtera.


INTERVENSI
RASIONAL
Pantau persentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan, timbang BB tiap hari, catat hasil pemerikasaan protein total, albumin, osmolalitas.

Berikan perawatan mulut setiap 6 jam. Pertahan kan kesegaran ruangan.

Rujuk kepada ahli diet untuk membantu makanan yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi selama sakit.


Dorong klien mengkonsumsi makanan lunak tinggi kalori tinggi protein



Berikan makanan lunak dengan porsi sedikit tapi sering yang mudah dicerna jika ada sesak nafas berat.
Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan
dari sasaran yang diharapkan



Bau yang tidak menyenangkan dapat mempengaruhi nafsu makan.

Ahli diet adalah spesialisasi dalam hal nutrisi yang dapat membantu klien yang dapat memenuhi kebutuhan kalori dan kebutuhan nutrisi sesuai dengan keadaan sakitnya, usia, tinggi, dan BB-nya.
Peningkatan suhu tubuh meningkatkan metabolisme, asupan protein yang adekuat, vitamin, mineral dan kalori untuk aktivitas anabolic dan sintesis antibody.

Makanan lunak dengan porsi sedikit tetapi sering akan mengurangi sensasi nyeri sehingga mempermudah proses menelan.


Diagnosa Keperawatan 4        : Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemampuan pergerakan
Tujuan                                      : Perawatan diri klien dapat terpenuhi
Kriteria Hasil                            : Klien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasi individu masyarakat yang dapat membantu

INTERVENSI
RASIONAL
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari.

Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.


Ajak klien untuk berpikir positif tentang kelemahan yang dimilikinya. Berikan klien motivasi dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik positif.


Rencanakan tindakan untuk penurunan gerakan pada sisi yang sakit, seperti tempatkan makanan dan alat di dekat klien.

Identifikasi kebiasaan defekasi. Anjurkan klien untuk minum dan meningkatkan latihan.
Mebantu mengantisipasi dan merencanakan pertemuan untuk kebutuhan individual.


Klien dalam keadaan cemas dan tergantung. Ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan menjaga harga diri klien.

Klien memerlukan empati. Tetapi perlu juga mengetahui bahwa dirinya harus menjalani perawatan yang konsisten. Hal tersebut dapat meningkatkan harga diri, memandirikan klien, dan menganjurkan klien untuk terus mencoba.

Klien akan lebih mudah mengambil peralatan yang diperlukan karena levih ekat dengan sisi yang sakit.

Meningkatkan latihan dapat membantu mencegah konstipasi.



Diagnosa Keperawatan 5        : Resiko tinggi trauma berhubungan dengan penurunan kemampuan pergerakan
Tujuan                                      : Resiko terjadi trauma dapat dihilangkan
Kriteria Hasil                            : Pasien dapat menunjukan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas pada sisi fraktur.

INTERVENSI
RASIONAL
Pertahankan tirah baring/ekstremitas. Berikan sokongan sendi di atas dan di bawah fraktur bila bergerak/membaik.

Letakkan papan di bawah tempat tidur atau tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedik.



Pasien Dengan Gips/bebat

Sokong fraktur dengan bantal atau gulungan selimut. Pertahankan posisi netral pada bagian yang sakit dengan bantal pasir, pembebat, gulungan trokanter, papan kaki.

Tugaskan petugas yang cukup untuk membalik pasien. Hindari menggunakan papan abduksi untuk mebalik pasien dengan gips spika.


Evaluasi pembebat ekstremitas terhadap resolusi edema.







Pasien Dengan Traksi

Pertahankan posisi/intregitas traksi (contoh: Buck, Dunlop, Pearson, Russel)






Yakinkan bahwa semua klem berfungsi. Minyaki katrol dan periksa tali tehadap tegangan. Amankan dan tutup ikatkan dengan plester perekat.

Pertahankan katrol tidak terhambat dengtan beban bebas menggantung; hindari mengangkat/menghilangkan berat.




Bantu meletakkan beban di bawah roda tempat tidur bila diindikasikan.


Kaji ulang tahanan yang mungkin timbul karena terapi, contoh pergelangan tidak menekuk/duduk dengan traksi Bruck atau tidak memutar di bawah pergelangan dengan traksi Russel

Kaji intregritas alat fiksasi eksternal








Kolaborasi untuk mengkaji ulang foto/evaluasi.




Kolaborasi dalam pemberian/ pertahankan stimulasi listrik bila digunakan.

Meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi atau penyembuhan.

Tempat tidur lembut atau lentur dapat membuat deformasi gips yang masih basah, mematahkan gips yang sudah kering, atau mempengaruhi dengan penarikan traksi.



Mencegah gerakan yang tidak perlu dan perubahan posisi. Posisi yang tepat dari bantal juga dapat mencegah tekanan deformitas pada gips yang kering.

Gips panggul/tubuh atau multipel dapat membuat berat dan tidak praktis secara ekstrem. Kegagalan untuk menyokong ekstremitas yang digips dapat menyebabkan gips patah.

Pembebat koaptasi (contoh jepitan Jones-Sugar) mungkin dugunakan untuk memberikan imobilisasi fraktur dimana pembengkakan jaringan berlebihan. Seiring dengan berkurangnya edema, penilaian kembali pembebat atau penggunaan gips plester mubgkin diperlukan untuk mempertahankan kesejajaran fraktur.


Traksi memungkinkan penarikan pada aksis panjang fraktur tulang dan mengatasi tegangan otot/pemendekan untuk memudahkan posisi/penyatuan. Traksi tulang (pen, kawat, jepitan) memungkinkan penggunaan berat lebih besar untuk penarikan traksi daripada digunakan untuk jaringan kulit.

Yakinkan bahwa susunan traksi berfungsi dengan tepat untuk menghindari interupsi penyambungan fraktur.


Jumlah beban traksi optimal dipertahankan. Catatan: Memastikan gerakan bebas beban selama mengganti posisi pasien menghindari penarikan beban berlebihan tiba-tiba pada fraktur yang menimbulkan nyeri dan spasme otot.

Membantu posisi tepat pasien dan fungsi traksi dengan memberikan keseimbangan timabal balik.

Mempertahankan intregritas tarikan traksi.





Traksi Hoffman memberikan stabilisasi dan sokongan kaku untuk tulang fraktur tanpa menggunakan katrol, tali, atau beban, memungkinkan mobilitas/kenyamanan pasien lebih besar dan memudahkan perawatan luka. Kurang atau berlebihannya keketatan klem/ikatan dapat mengubah tekanan kerangka, menyebabkan kesalahan posisi.

Memberikan bukti visual mulainya pembentukan kalus/proses penyembuhan untuk menentukan tingkat aktivitas dan kebutuhan perubahan/tambahan terapi.

Mungkin diindikasikan untuk meninngkatkan pertumbuhan tulang pada keterlambatan penyembuhan/tidak menyatu.


Diagnosa Keperawatan 6        : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan pergerakan.
Tujuan                                      : Klien dapat menunjukan cara melakukan mobilisasi secara optimal.
Kriteria Hasil                            : Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasi individu/masyarakat yang dapat membantu, klien terhindar dari cedera.

INTERVENSI
RASIONAL
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam melakukan mobilisasi.


Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.


Atur posisi fisiologis meliputi:
·         Kaji kesejajaran dan tingkat kenyamanan selama klien berbaring sesuai dengan daerah spondilitis.

·         Atur posisi terlentang dan letakkan gulungan handuk/bantal di area bagian bawah punggung yang sakit dengan menjaga kondisi curvature tulang belakan g dalam kondisi optimal.

·         Sokong kaki bawah yang mengalami paraplegia dengan bantal dengan posisi jari-jari menghadap langit.




Lakukan latihan ROM



Ajak klien untuk berfikir positif terhadap kelemahan yang dimilikinya. Berikan klien motivasi dan izinkan klien melakukan tugas, memberi umpan balik positif atas usahanya.

Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan untuk kebutuhan individual.

Klien dalam keadaan cemas dan tergantung sehingga hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan menjaga harga diri klien.


Memberikan data dasar tentang kesejajaran tubuh dan kenyamanan klien untuk perencanaan selanjutnya.

Mengurangi kemungkinan stimulus nyeri, kontraktur sendi dan memungkinkan untuk pergerakan optimal pada ekstremitas atas.



Posisi optimal untuk mencegah footdrop yang sering terjadi akibat kondisi kaki yang jatuh.(posisi ekstensi) terlalu lama di tempat tidur. Adanya bantala kan mencegah terjadinya rotasi luar kaki dan mengurangi tekanan pada jari-jari kaki.

Latihan yang efektif dan berkesinambungan akan mencegah terjadinya kontraktur sendi dan atropi otot.

Klien memerlukan empati. Tetapi perlu juga mengetahui bahwa dirinya harus menjalani perawatan yang konsisten. Hal tersebut dapat meningkatkan harga diri, memandirikan klien, dan menganjurkan klien untuk terus


Diagnosa Keperawatan 7        : Gangguan citra diri berhubungan dengan deformitas, bau dari adanya luka.
Tujuan                                      : Citra diri klien meningkat
Kriteria Hasil                            : Klien mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat.

INTERVENSI
RASIONAL
Kaji perubahan persepsi dan hubungannya dengan ketidakmampuan.


Anjurkan klien mengekspresikan perasaan termasuk sikap bermusuhan dan marah.


Ingatkan kembali realitas bahwa klien masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sis yang sehat.



Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan.


Anjurkan orang terdekat mengizinkan klien melakukan sebanyak mungkin hal untuk dirinya.

Bersama klien mencari laternatif koping yang positif.

Dukung perilaku atau usaha, seperti peningkatan minat atau partisispasi dalam aktivitas rehabilitasi.

Kolaborasi dengan ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi
Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.

Menunjukan penerimaan, membantu klien untuk mengenal, dan memulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.

Membantu klien melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai keseluruhan tubuh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.

Membantu meningkatkan perasaan harga diridan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.

Menghidupkan kembali perasaan mandiri dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.

Dukungan perawat kepada klien meningkatkan rasa percaya diri.

Klien dapat beradptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu di masa mendatang.

Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.

Diagnosa Keperawatan 8        : Defisiensi pengetahuan dan info berhubungan dengan kurang terpajan pengetahuan dan info tentang penyakitnya
Tujuan                                      : Kilen dan keluarga dapat memahami tentang penyakitnya
Kriteria Hasil                            : Klien mengungkapkan pengertian tentang proses penyakit, rencana pengobatan, dan tanda kemajuan penyakit; mengekspresikan pengertian tentang jadwal pengobatan.

INTERVENSI
RASIONAL
Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.




Diskusikan tentang pengobatan: nama, jadwal, tujuan, dosis, dan efek samping



Diskusikan tanda dan gejala kemajuan penyakit, peningkatajn nyeri dan mobilitas.

Beri dukunagn psikologis agar klien menjalankan apa yang sudah disepakati.
Menjadi data dasar bagi perawat untuk menjelaskan sesuai pengetahuan klien dan dapat menghindari pembicaraan yang tidak perlu karena klien dan keluarga sudah mengetahuinya

Memberi pengetahuan dasar tentang obat-obatan yang akan digunakan sehingga dapat mengurangi dampak komplikasi dan efek samping obat.

Membantu klien dan keluarga dalam penatalaksanaan perawatan klien osteomielitis

Meningkatkan kemauan klien dan keluarga tentang pentingnya perawatan di rumah.



Diagnosa Keperawatan  9       : Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit
Tujuan                                      : Ansietas berkurang atau hilang
Kriteria Hasil                            : Klien mengenal perasaanya, dapat mengidentifikasi penyebab atau factor yang mempengaruhinya, dan menyatakan ansietas hilang atau berkurang.

INTERVENSI
RASIONAL
Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan dan takut.

Kaji tanda verbal dan nonverbal ansietas, dampingi klien, dan lakukan tindakan bila klien menunjukan prilaku merusak.

Hindari konfrontasi



Mulai lakukan tindakan untuk mengurangi ansietas. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.

Tingkatkan control sensasi klien.







Orientasi klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan ansietasnya.

Beri privasi kepada klien dan orang terdekatnya.
Ansietas yang berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung dan selanjutnya.

Reaksi verbal/non verbal dapat menunjukan rasa agitasi, marah, dan gelisah.


Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan.

Mengurang rangsangan eksteral yang tidak perlu.


Kontrol sensasi klien (dalam mengurangi ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan penghargaan terhadap sumber-sumber koping  (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan, dan mempersiapkan umpan balik yang positif.

Orientasi dapat mengurangi ansietas.


Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan ansietas, dan prilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien untuk melakukan aktivitas dan pengalihan perhatian (mis: membaca) akan mengurangi perasaan terisolasi
                                 

4.     IMPLEMENTASI
Implementasi disesuaikan dengan intervensi.


5.     EVALUASI
  1. Nyeri dapat teratasi
  2. Peningkatan integritas jaringan
  3. Keseimbangn nutrisi dapat terpenuhi
  4. Perawatan diri klien terpenuhi
  5. Resiko terjadi trauma dapat dihilangkan.
  6. Klien dapat menunjukan cara mobilisasi secara optimal.
  7. Citra diri klien meningkat
  8. Pengetahuan dan info tentang penyakit pasien terpenuhi
  9. Ansietas berkurang atau hilang

  
DAFTAR PUSTAKA


Brunner & Suddarth. 1997. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Volume 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, Marilynn E, dkk. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Mutataqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

NANDA. 2005. Diagnosa Keperawatan: Defini & Klasifikasi 2005-2006. NANDA International, Philadelphia

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar